Formulario previo a la cita — Confidencial y seguro
Datos personalesPaso 1 de 6
Identificación
Datos personales
Para preparar tu ficha antes de la consulta
Sí, primera vez
No, ya he venido antes
Motivo
¿Por qué vienes hoy?
Selecciona todo lo que aplique a tu situación
Revisión rutinaria / control periódico
Noto que veo peor de lejos
Noto que veo peor de cerca
Dolor de cabeza / cansancio visual
Ojos rojos o irritados
Renovar gafas o lentillas
Primera vez con corrección óptica
Me han derivado desde otro especialista
Historial óptico
Tus antecedentes visuales
Información sobre correcciones y tratamientos anteriores
Gafas de lejos
Gafas de cerca / lectura
Gafas progresivas
Lentes de contacto blandas
Lentes de contacto rígidas
No uso ninguna corrección
Sí (LASIK u otra)
Sí (cataratas)
Sí (otra cirugía)
No
Miopía
Hipermetropía
Astigmatismo
Presbicia (vista cansada)
Ambliopía (ojo vago)
Estrabismo
Glaucoma
Degeneración macular
Ninguna de las anteriores
Salud general
Tu salud en general
Algunas enfermedades sistémicas pueden afectar la visión
¿Por qué te preguntamos esto? Enfermedades como la diabetes o la hipertensión pueden tener repercusiones en la salud ocular. Esta información nos ayuda a hacer una valoración más completa.
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedades autoinmunes (artritis, lupus…)
Alergias (en general)
Tiroides
Ninguna
Sí
No
Glaucoma
Degeneración macular
Miopía elevada
Cataratas tempranas
Diabetes
No conozco / No aplica
Hábitos
Hábitos y estilo de vida
Para adaptar mejor la recomendación a tu día a día
0–2h
2–4h
4–6h
6–8h
+8h
Sí
No
Parcialmente
Sí, con frecuencia
A veces
Raramente
No
Deporte de interior (gym, pádel, natación…)
Deporte de exterior (running, ciclismo, montaña…)
No practico deporte habitualmente
Siempre
A veces
Casi nunca
Confirmación
Casi hemos terminado
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